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保险公司一张嘴,就连患癌也拒赔
我险网 2020年11月08日 15:12 阅读54次 来源:myinsuronline.com
人,老规矩,姑且管她叫张三。 她的老公在2018年5月14日被确诊为非霍奇金淋巴瘤,属重疾里的恶性肿瘤,保险公司也认可,所以她向保险公司申请理赔。 跟很多疾病不同,重疾险产

  人,老规矩,姑且管她叫张三。

  她的老公在2018年5月14日被确诊为非霍奇金淋巴瘤,属重疾里的恶性肿瘤,保险公司也认可,所以她向保险公司申请理赔。

  跟很多疾病不同,重疾险产品对恶性肿瘤的理赔条件非常简单,只要经过病理检查,确诊就行,不是原位癌等规定范围外的就行。

  而张三老公保险的等待期,是4月22日结束,等待期后确诊,符合条款,该给付。

  没毛病,对不对。

  但保险公司拒赔,因为保险合同里有这么一条款,

  被保险人初次发生(见7.5)并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病,我们按照本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金,合同终止。

  而初次发生是这么解释的,

  指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况,包括与重大疾病相关的症状及体征。

  我们都知道,保险说白了,就是按合同办事。

  合同怎么说,那就怎么办。

  而张三的老公在等待期内做了多次检查,一直持续到等待期后正式确诊为恶性肿瘤,等待期内出现的症状,几乎就是该恶性肿瘤的典型临床症状。

  所以保险公司认为,重疾的理赔标准,不是单纯的确诊,而是确诊+首次发生,张三老公的症状出现在等待期内,等于是等待期内患病,所以不该给付。

  有理有据,也符合常理。

  看上去也没毛病,对不对。

  保险公司关于给付保险金的条款,都类似。

  基本上都会对什么叫初次发生或者初次确诊,有额外的词条解释,你们要是不信,有保单的可以回去翻翻。

  张三这事法院是怎么判的呢。

  一审判保险公司要赔,保险公司不服,二审维持原判。

  法院给的理由是,

  保险公司这条款,相当于隐性的免责条款。

  凡免责条款,要提示说明。

  不提示说明的条款无效。

  法院的判决逻辑,我建议大家还是看下。

  认定成免责条款,很容易理解。

  要知道,人体是个很复杂的系统,追溯症状,要是几天前的症状算的话,那几十天前的某次感冒发烧呢?难不成等待90天或者180天,投保人一点小病都不让得了还?

  很明显,根据此条款,保险公司等待期内不能给付的拒赔概率就会加大。

  说这是隐性的免责条款,完全没毛病。

  但这个条款无效的原因,是因为保险公司没有做出明显的提示说明,并不是因为它作为免责条款不合理。

  这是线上保险产品的相关条款,可以看到是“加黑”的形式。

  这形式算是提示吗?

  我在网上搜了搜,有和张三老公类似的案子,当时法院认为“虽然条款是加黑显示,但保险公司并未提供证据证明其对保险人有书面或口头形式的明确说明”。

  也就是说,即便加黑了,仍然不算明确提示说明。

  那要是明确说明了呢?

  保险公司就能因此拒赔了吗?

  我也不知道。

  我还没看到法院直接否决这个条款存在的案子,也就是说保险公司要是作出了明确说明,那最后会是什么结果,我也不知道。

  都说保险复杂,动不动就几十页的合同让人头大。但有一说一,不是保险复杂,是生活太复杂。

  就算合同里写得再细,生活总能找着缝儿插进去,然后才导致了投保人和保险公司的扯皮。

  今天这案子,老实讲,要是没有看见,或者是经历过,估计大多数保险代理人都不知道啥结果。

  毕竟谁能想到,生活能这么有戏剧性。

  作为一个投保人,更头大了,难道要一字一句去抠合同吗,可就算看了合同,那些字组合起来又是什么意思,谁又完全搞得清。

  而且保险产品本来就有等待期的设置。

  那些长期险的等待期,不是90天,就是180天,谁又能说清这段时间不会发生什么风险呢?拖一天,就是在给自己增加风险。

  别犹豫,犹豫会让你败北。

  所以,本来就有上车的打算,产品没问题,保费能接受,那一定要趁早。

  投保前,要记得加小助理微信:manmanjun66。这主要也是为了,我们在投保环节做好自己该做的,这样可以避免很多理赔问题。

  打官司毕竟太耗费时间和精力了,能不让它发生就别让它发生。

  总之,要是你们打算上车了,要全方位给自己、孩子、老人配置保险了,加小助理微信:manmanjun66。

  保险一买几十年,别闷头买!

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