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美国健康保险的前世今生(下)
我险网 2020年06月30日 09:30 阅读108次 来源:myinsuronline.com
前文: 美国健康保险的前世今生(上) □冯鹏程 1960年代:美国社会医疗保险计划的建立 市场化的健康保险定价使得穷人和老人难以得到健康保障,呼唤强制性的社会保险计划。19

前文:美国健康保险的前世今生(上)

□冯鹏程

1960年代:美国社会医疗保险计划的建立

市场化的健康保险定价使得穷人和老人难以得到健康保障,呼唤强制性的社会保险计划。1963年,肯尼迪总统向国会递交老年人健康保险特别咨文-“援助老一辈公民 ”(Special Message on Our Senior Citizens),但被参议院否决。肯尼迪的后任约翰逊(Lyndon B。Johnson)总统入住白宫后,约翰逊所在的民主党控制了议会,为美国社会医疗计划的通过创造了条件。1965年,国会以 1935年《社会保障法》(Social Security Act)修正案的形式通过了针对 65岁和 65 岁以上老人的老年医疗照顾 (Medicare)和针对穷人的医疗救助 (Medicaid)计划。

1963年,只有56%的老年人和51%的低收入家庭拥有商业医疗保险,上述两个计划实施之后,至1970年,有97%老年人和71%低收入家庭拥有了社会医疗保险。

1970年代:健康维护组织法的通过

70年代美国医疗保险费用激增成为问题。美国医疗总费用从1960年 271亿美元增加到 1970年 743亿美元,增长2.7倍。从1966年至1970年 ,老年医疗照顾支出由 16亿美元增到 71亿美元,增长3.4倍,医疗救助由 13亿美元增长至 53亿美元,增长4.1倍。

面对日益上涨的医疗费用,美国政府非常关注费用控制。1973年,政府通过了健康维护组织法案(Health Maintenance Organization Act),鼓励健康维护组织的发展 ,给予经费等支持。

健康维护组织相对于其他保险计划的好处是费用便宜,参加者在缴纳保险费后,看病时只需支付少量挂号费,基本不用承担其他费用。健康维护组织计划通过保险公司精选和签约的医疗机构提供医疗服务,并制订一系列的规则来控制医疗费用支出。医疗机构为了获得更多患者,也愿意以折扣价与保险公司签约。这种模式可以将医疗保险费用控制在较低水平,推出后受到中低收入人群的欢迎。然而HMO的廉价也带来一些不足。比如,规定就诊的医生或医疗机构必须是由保险公司指定,先到指定初级诊治医生(Primary Care Physician)看病,才能转诊到专科医生,医疗服务准入严格并且限制医疗服务范围。(见表)

随后,保险公司逐步发展了优先医疗服务组织(Preferred Provider Organization,PPO)、定点医疗服务计划((Point of Service Plan,POS)等。优先医疗服务组织不要求被保险人指定初级诊治医生,看专科医生也不需要初级诊治医生的介绍单。如果在网络医生(In-Network Physician)看病个人负担较轻。优先医疗服务组织允许病人去网络外的医疗机构看病,但是自付的比例较高,保费也要比健康维护组织贵一倍左右。

定点医疗服务计划结合了健康维护组织和优先医疗服务组织的一些特点,减轻了健康维护组织的控制手段,也降低了优先医疗服务组织保费和自付比例。比如投保人可以指定初级诊治医生,也可以自由看专科医生。

1980年代:付费方式的改革

1983年,美国政府在老年医疗照顾中引入依据疾病诊断相关标准(Diagnosis Related Groups,DRG)的支付方式。通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定,达到医院资源利用标准化。疾病诊断相关标准以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式,改为事前预定的给付制度(Prospective Payment System, PPS),使医院一定程度上失去了定价和收费的自主权,医院的收入方针发生了根本改变,即从最大限度地增加收入,变为按疾病诊断相关标准规定收取费用。美国实行DRG后,65岁以上老年人的平均住院天数从1982年的平均l0.2天,缩短为1987年的8.9天。

疾病诊断相关标准是世界公认较为先进的医保支付方式,被引进德国、澳大利亚等数十个国家。

1990年代,儿童健康保险计划推出

1997年,美国推出儿童健康保险计划(State Children’s Health Insurance Program, 简称SCHIP)。儿童健康保险计划是一个专门面向儿童、青少年的医疗保险项目,其目的是解决那些家庭收入不足以承担商业健康保险但又超出申请医疗救助计划资格的儿童及青少年缺乏医疗保障的问题。儿童健康保险计划的服务对象主要是无任何保险的低收入家庭儿童及青少年,即年龄在19周岁以下,不符合医疗救助的准入条件、没有任何保险、家庭收入低于联邦贫困线2倍的儿童及青少年。

各州政府在儿童健康保险计划的准入条件和政策制定方面有较大自由。获得该计划批准的家庭在获得医疗服务时仅需根据其家庭收入缴纳少量费用或不需缴纳费用。具体有三种不同的可供各州政府选择的实施方式:扩大医疗救助的准入条件,使以前不符合医疗救助的儿童及青少年加入儿童健康保险计划;与医疗救助分离,建立一个单独的保险项目以及两种计划并存实施。

2000年代:鼓励个人控制医疗费用

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