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淄博2016年城乡居民基本医疗保险医疗费用结算新办法
我险网 2020年01月15日 16:09 阅读61次 来源:myinsuronline.com
导读摘要:5月23日讯:为保障参保人员基本医疗需求,规范医疗保险费用结算,提高基本医疗保险基金使用效率,防范医疗保险基金超支风险,确保基本医疗保障制度长期可持续运行
导读摘要:5月23日讯:为保障参保人员基本医疗需求,规范医疗保险费用结算,提高基本医疗保险基金使用效率,防范医疗保险基金超支风险,确保基本医疗保障制度长期可持续运行,结合本市实际,制定本办法。

5月23日讯:为保障参保人员基本医疗需求,规范医疗保险费用结算,提高基本医疗保险基金使用效率,防范医疗保险基金超支风险,确保基本医疗保障制度长期可持续运行,结合本市实际,制定本办法。

第一章  总  则

第一条 本办法适用于市及区县医保经办机构与所属医疗保险协议单位城乡居民医疗保险费用给付与结算事宜。

第二条 本办法所称的医疗费用包括城乡居民在协议单位发生的住院、门诊统筹、门诊慢性病及异地就医的基本医疗保险费用。

第三条 按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则,积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制,合理、有效的利用医药卫生资源,做好基本医疗保险费用结算工作。

第二章  费用给付

第四条 对在协议医疗机构发生且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用实行预算管理。各协议医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定,年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

门诊统筹和门诊慢性病医疗费用结算实行按人头付费,具体办法另行制定。

新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费,按项目付费方式进行结算。

第五条 市医保经办机构年初根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额方案,根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素设定各预算指标的增幅标准,确定当年住院人次、次均费用增长率、就诊人次增长率,综合确定调节系数。预算总额具体计算公式如下:

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